青岛市实施各项医疗保障解读六大医保新政

2022-2-23 23:05 发布者: 青岛信息港查看 321

青岛市实施各项医疗保障解读六大医保新政

本网讯今年1月开始，青岛市医保局实施一系列医保新政策，持续深化医疗保障制度。
    为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施青岛市全民补充医保制度，青岛市推出了一揽子医疗保障新政策。这些新政策总的可以概括为“一降”（降低单位医保费率）、“两提”（提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准）、“两扩”（扩大药品目录、扩大“琴岛e保”理赔范围）、“一简”（简化异地就医管理）。这六个方面的医保新政，既是深化医疗保障制度改革的需要，也是对冲改革风险、进一步减轻参保人就医负担的需要；既是青岛市与国家统一医保制度并轨的规定动作，也是青岛市医保工作立足实际，践行以人民为中心发展思想的主动作为。六项医保新政已于今年1月1日实施。
    一、持续实施降费政策，降低用人单位经营成本
    为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”，市医疗保障局按照职工医保基金“收支平衡、略有结余”原则，在认真测算基础上并经市政府同意，自2022年1月1日起，将职工医疗保险单位缴费费率再降低0.5个百分点。
    这是2020年以来，青岛市第五次实施降费政策。第一次是2020年1月，青岛市将职工医疗保险与生育保险合并实施，缴费费率降低0.8个百分点。第二次和第三次是2020年2月至12月，为支持企业复工复产，按照省统一部署，又先后实施两次阶段性降费，各类用人单位2020年医疗保险费缴费负担累计减少39.1亿元。第四次是2021年5月，为进一步支持市场主体平稳发展，青岛市职工医保缴费费率再下调1个百分点，阶段性实施至2022年12月31日，2021年为用人单位减负29亿元。
    在上述连续降费政策基础上，2022年青岛市企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费率由2019年的10.3%调整为8%，下调了2.3个百分点，灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%，领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由10.8%调整为9%。2020至2022年，青岛市三年连续5次的降费政策累计为青岛的各类缴费主体减负115.2亿元；其中2022年预计减负47.1亿元。
    需要说明的是，职工医保缴费费率调整由医保征缴信息系统直接进行，单位和个人无需单独进行申请，降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。
    二、提高医用耗材医保支付标准，进一步减轻参保人就医负担
    医用耗材是医疗机构开展救治工作不可缺少的消耗性物资，特别是高值医用耗材，临床需求比较迫切、费用比较昂贵，直接关系到群众的就医负担。考虑到青岛市全民补充医保制度从今年1月停止实施的实际情况，为切实减轻参保人就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上，决定从2022年1月起，对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材，提高了医保支付标准。如，先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器，支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器，由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体，由600元提高至3000元。该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4.6亿元。
    与此同时，考虑到医用耗材的支付标准提高以后，个人仍需负担超过支付标准以上的费用，今年青岛市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围。也就是说高值医用耗材的保障由社会医疗保险与商业普惠保险共同发力，最大限度降低参保人就医负担。从1月份一名腹主动脉瘤患者的结算情况看，其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元，其中社会医疗保险报销近7万元，琴岛e保报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。
    三、提高生育医疗支付标准，促进新生育政策落地实施
    2021年7月，中共中央、国务院提出实施三孩生育政策及配套措施。为进一步发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，决定自2022年1月起，青岛市进一步提高生育医疗费支付标准，年增加医保基金支出1.4亿元。这项政策的调整，大约惠及参加职工医保的生育妇女5万-6万人。
    产前检查--补助标准大幅提高。按照规定，产前检查费用由医疗保险基金来支付，这次调整将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时，简化优化报销流程，改变支付方式，将原来由医保机构支付给产前检查机构，改为由医保机构在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给生育妇女个人，参保人无需提供各项票据，大大简化报销程序。
    分娩费用--结算标准全面提高。对参保职工个人来说，医保范围内的分娩医疗费个人无需负担。但医保对医疗机构的结算是采取不分分娩方式、定额结算的方式，目的是用医保支付的杠杆，规范医疗机构诊疗行为。这次调整考虑到医疗机构的服务水平和服务能力的提升，提高了分娩费用的结算标准：一级医院由2000元提高至2800元，二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均调整幅度达到40%以上。
    生育并发症--提高报销标准并扩增相关病种。按照我市的政策规定，孕产妇在怀孕和生产过程中，发生的生育并发症实行限额报销。本次对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度提高，总共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。同时，青岛将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围，保障健康胎儿发育，减轻生育家庭负担。
    四、扩大医保药品目录，重点保障国谈药品的落地使用
    国家医保局成立以来，连续四年开展了国家药品目录调整工作，累计将500多个药品新增纳入医保目录。今年1月1日起，青岛执行2022版国家药品目录，药品总数达到2860种。在执行国家药品目录的基础上，青岛市对群众普遍关注的国家谈判药品，大家都看到了新闻宣传比较多，一些高值的、救命的药品通过国家谈判来降低价格，样品的价格降低非常大，老百姓受益度非常高，但是这些好药、救命药也面临一个问题，老百姓买不到，或者是报不了的问题，青岛在这个方面进行重点解决，可以说把政策落地的“最后一公里”打通。
    一是着力解决国谈药品“买不到”的问题。国谈药品大部分属于疗效确切、价格较高的新上市药品，实践中出现了“进院难、买不到”的问题，当然这是各方面的原因造成的。在总结原有经验基础上，我市坚持走“双通道”的供药路径，参保人既可以从定点医院购买报销，也可以从定点特供药店购买报销。正常情况下药品应该进医院，但是因为各种原因，有些药进不了医院，我们就开辟了特供药店这个渠道，所以是“双通道”供药。目前青岛市已将125种国谈药品纳入“双通道”结算管理，其中本次国家谈判的67种药品全部实行“双通道”管理，保证了青岛市参保患者能够在第一时间享受到国家目录调整带来的政策利好。去年一年，医保基金为青岛参保人报销国谈药品的费用10.7亿元，通过特供药店和定点医院结算的国谈药品大约分别占60%和40%。青岛的参保人使用的国谈药品的60%主体是通过特供药店的供应来保障实现的。
    二是同步解决国谈药品“报不了”的问题。因为国谈药品虽然经过谈判降价，比原来的市场价格大幅降低，但是价格仍然是比较贵的，要解决老百姓怎么来报销的问题，目前已将国谈药品中对应的溃疡性结肠炎、特应性皮炎、银屑病、阿尔茨海默病等10余个病种纳入青岛市门诊慢特病管理，这些患者在门诊使用国谈药品，可以无障碍地予以报销。比如，今年国谈药品中备受关注、治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的药物“诺西那生钠”，也纳入了青岛市门诊慢特病保障范围。1月中旬青岛第一例患儿已经用上了该药物，3万多1瓶药物经一站式医保结算后，个人负担不到5000元。从2021年参保人员使用国谈药品的报销情况看，参保职工使用国谈药品的实际报销比例约80%，参保居民实际报销比例约75%，在全省范围内待遇水平较高。
    五、扩大“琴岛e保”理赔范围，保障能力进一步提升
    “琴岛e保”是青岛市首款政府参与指导的商业健康补充保险，也是2021年市政府确定的市办实事项目之一，得到了市民的广泛参与和认可。2021年7月1日至2022年6月30日作为首个保障年度，参保人数达到211.3万人，保障139万户家庭，参保率达24%，参保人数居全省前列。目前，已累计理赔约2万人次，参保人个人自负比例平均下降12.41%，最高赔付金额达到47.39万元，切实为罹患大病重病的参保人减轻了就医负担，发挥了较好的综合保障作用。
    通过半年的运行和理赔，特别是发现参保人的医保范围外的负担还是比较重，这次医保局指导承保公司对“琴岛e保”的理赔范围进行了扩容升级，扩大“琴岛e保”的理赔范围，主要从四个方面进行了提升，一是第一次增加的医用耗材的费用保障，青岛把医用耗材的医保支付标准做了提高，但是提高以后仍有一部分的高值耗材高于支付标准，这块费用按政策规定应当由个人负担，但是为了减轻这部分人的负担，把高出医保医用耗材支付标准之上的费用纳入“琴岛e保”来理赔。二是扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元，把药品的自付费用和耗材的自付费用累加计算，范围扩大、起付标准降低，降低理赔门槛，提高理赔的可及性。且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性。三是增补了特药目录。新增补了25种医保目录外的抗癌药等高值特药，这些药品没有进入国家目录，国家还没有进行谈判，但是临床治疗又必需、费用又较高。优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，原来是15种范围，这次扩容到30种药品，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。四是实施补报理赔。今年1月1日扩增的药品、扩增的耗材的保障，全部追溯到“琴岛e保”的理赔期的开始，对参保人2021年7月-12月期间发生的符合规定的医疗费用，按照扩容方案重新理算，做一个追溯，追溯就要进行补充、补报，对达到补报标准的进行追补赔付。我们的系统正在加紧开发，预计“琴岛e保”追补赔付将从3月份开始分期分批进行，具体的一些规定我们将在“琴岛e保”的微信公众号上发布，利用这个机会也呼吁青岛更多的市民加入到“琴岛e保”，在保障自己的同时，也来帮助他人，共建共享青岛独有的惠民保障。
    六、简化异地就医管理方式，待遇和流程进一步优化
    青岛是山东省首批跨省直接结算试点城市，已率先实现了住院和普通门诊医疗费用的全国联网结算，以及门诊慢特病的省内联网结算。2021年青岛市参保人异地就医联网结算4.8万余人次，医保基金支付超6.3亿元。
    （一）职工医保个人账户的使用已经实现省内“一卡通行”。2021年，山东省在全省范围内推行了医保卡“一卡通行”，青岛市参保人省内异地就医、购药使用个人账户卡金，无需办理任何手续，可以直接在山东省内任何一个地方，已开通“一卡通行”业务的定点医院和定点药店使用医保电子凭证或社保卡进行支付。目前，青岛市开通“一卡通行”业务的定点医院和定点药店已达到6921家，基本实现了全覆盖。威海、济南的参保人来青岛，要用医保卡买药结算看病，“一卡通行”不需要办任何手续。青岛的参保人到济南的药店、医院拿着医保卡就可以刷卡支付，不需要办理任何的手续，这就是一卡通行。
    （二）门诊费用报销更加方便。在外地生活和工作的青岛参保人，现可享受与本市同等的普通门诊医疗费报销待遇。一个自然年度内，参保人在居住地发生的符合医保支付范围的普通门诊医疗费用，可以按照本市规定的比例进行联网结算报销，报销额度与本市普通门诊医疗费用累加计算，具体标准为：职工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元（一档）、600元。对于异地门诊慢特病医疗费用的报销，山东省已经实现了省内联网结算。青岛门诊慢特病的病种范围大约有70多种，这些参保人在山东省内的异地医疗机构看门诊慢特病可以实现联网结算，这项工作已经完成。现在这项工作是从国家的层面来推进，国家正在推进五个大病种跨省门诊慢特病的联网结算，这五个大病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种的跨省直接结算工作，预计今年上半年完成。
    （三）住院医疗费已经实现省内、省外异地联网结算报销。青岛的参保人不管是长期在外地，还是工作在外地，或者是临时外出就医，参保人在异地发生的住院医疗费均可以通过联网方式进行结算报销，不必再垫付医疗费。异地就医有两种类型，对于“异地长期居住人员”（包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员）发生的住院医疗费用，报销待遇与本市就医相同，执行就医地的报销目录、参保地的报销比例。对于“临时外出就医人员”（包括转诊转院人员，自行外出就医人员，回户籍地治疗人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员）发生的住院医疗费用，医疗保险支付比例比本市同级医疗机构降低5个百分点，相对于原来青岛市规定降低15-25个百分点的报销标准，个人负担得到极大缓解，意味着工作群体和退休群体在外地发生的住院医疗费都可以实现联网结算，这是最早实现的一件事情。
    （四）异地就医报备程序大幅度简化优化。按照国家规定，参保人异地就医需办理备案手续才能实现联网结算。从2022年1月1日起，青岛市参保人异地就医将更加便捷。省内“临时外出就医人员”免备案，不需办理备案就能实现异地普通门诊、门诊慢特病、住院联网结算。过去从医疗机构办转诊手续到外地就医，现在在山东省内临时外出不需要再办转诊手续，这是省内的临时外出。但是需要办备案的还有三种情况，省内和省外“异地长期居住人员”，在外地工作时间长，超过6个月的，以及省外“临时外出就医人员”可通过青岛医保微信公众号（小程序）、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、青岛市医疗保障局官网等等多种渠道自助办理备案，无需提供证明材料和人工审核，备案以后即时开通。所以现在青岛参保人总体来说医保卡在山东省内可以漫游，但是到江苏、北京医保卡还漫游不了，在外地发生普通门诊费也可以报销，报销当然是联网报销，住院也是可以异地报销，门诊慢特病在山东省内是可以联网结算，但是在全国正在推进五个病种的门诊慢特病联网，从个人账户资金到普通门诊到门诊慢特病到住院还在加速推进，将来可以预期的异地就医会非常方便。
    （五）外地来青就医人员联网结算更加便捷。2021年，青岛市重点开展了异地就医联网结算试点扩面工作。青岛的医疗机构要支持外地人在青岛能够实现联网结算。青岛市已开通省内及跨省住院医疗费联网结算定点医疗机构367家，可以说基本实现了全覆盖。省内及跨省普通门诊医疗费联网结算定点医疗机构311家，省内门诊慢特病医疗费联网结算定点医疗机构311家，实现了二级以上定点医疗机构全覆盖，并逐步向一级定点医疗机构延伸。联网结算涉及到一系列的程序、系统、结算的完善和改造。（编辑：洛歆责任编辑：胡志红、天弘、张致之）